Каталог статей
Главная » Статьи » Правовая информация » Правовые вопросы

Положение по оказанию медицинских услуг в рамках ДМС

Преамбула

Основной прерогативой Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Перинатальный центр» является защита реализации прав граждан РФ на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, а также иных свобод и прав, гарантированных гражданам РФ, в частности право на получение медицинской помощи, в том числе по договорам добровольного медицинского страхования.

Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр» оказывает медицинские, а также дополнительные (немедицинские) услуги в соответствии с Уставом, а также действующими лицензиями, выданными в установленном законом порядке в рамках заключенных договоров со страховыми компаниями, лицам, застрахованным данными страховыми компаниями в соответствии с требованиями законодательства.

Содержание

  1. Понятие и термины
  2. Общие положения
  3. Перечень необходимых документов
    1. Перечень необходимых документов при обращении Застрахованного за амбулаторно-поликлинической помощью
    2. Перечень необходимых документов при обращении Застрахованного за стационарной помощью
  4. Порядок оказания медицинской помощи
    1. Амбулаторно-поликлиническая
    2. Стационарная
  5. Перечень лиц, имеющих право на получение услуг в ЛПУ по договорам ДМС
  6. Перечень показаний являющихся исключением для оказания медицинских (немедицинских) услуг гражданам государственным бюджетным учреждением Ростовской области «Перинатальный центр»
  7. Права и обязанности сторон
    1. Права и обязанности Застрахованного
    2. Права и обязанности Страховщика
    3. Права и обязанности Страхователя
    4. Права и обязанности ЛПУ
  8. Заключение

1. Понятие и термины

  1. Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр» — лечебное учреждение, оказывающее медицинские и иные (немедицинские) услуги в рамках разрешенных видов деятельности по договорам, заключенным со страховыми компаниями (далее по тексту ЛПУ, медицинское учреждение).
  2. Страховая компания — любая страховая компания, имеющая действующую лицензию и заключившая договор с ЛПУ в установленном законом, а также настоящим положением порядке (далее по тексту Страховщик и (или) СК).
  3. Гражданин, реализующий свое право на получение медицинской помощи в ЛПУ по договору добровольного медицинского страхования — лицо, имеющее право и реализовавшее свое право на получение медицинской помощи по договору добровольного медицинского страхования путем заключения договора добровольного медицинского страхования со Страховщиком, у которого заключен договор на оказание медицинской помощи по ДМС с ЛПУ (далее по тексту Застрахованный).
  4. Страхователь — физическое лицо и (или) юридическое лицо, заключившее договор добровольного медицинского страхования со Страховщиком, у которого заключен договор на оказание медицинской помощи по ДМС со Страховой компанией в интересах или по поручению Застрахованного (данным лицом может являться и Застрахованный).
  5. Медицинская услуга — любая медицинская манипуляция, осуществляемая ЛПУ (штатными либо приглашенными медицинскими сотрудниками) в рамках разрешенного вида деятельности в порядке и объемах, установленных государственными гарантиями на оказание конкретного вида помощи.
  6. Немедицинская услуга — любая услуга, оказываемая ЛПУ в соответствии с разрешенным видом дополнительной деятельности (уставной деятельностью).
  7. Необходимый перечень документов — перечень и количественный указатель необходимых документов для надлежащего исполнения (установления) как медицинских манипуляций, так и своевременного полного и достоверного оформления сопроводительной и иной необходимой ЛПУ документации и согласованный со Страховщиком.
  8. Медицинские показания — показания по фактическому либо прогнозируемому состоянию здоровья Застрахованного, устанавливающие возможность ЛПУ оказать медицинскую услугу Застрахованному в рамках договора добровольного медицинского страхования.
  9. Договор добровольного медицинского страхования — полис добровольного медицинского страхования (договор), заключенный между Страховой компанией и Страхователем и (или) Застрахованным.
  10. Профиль ЛПУ — направление видов деятельности, связанных с акушерско-гинекологической направленностью.

2. Общие положения

Настоящее Положение определяет порядок и условия оказания услуг гражданам в рамках добровольного медицинского страхования, а также регламентирует отношения, возникающие между Страховщиком, Страхователем, Застрахованными лицами и Медицинским учреждением.

В соответствии с настоящим Положением и действующим законодательством Российской Федерации, в целях реализации прав граждан на получение медицинской помощи по договорам добровольного медицинского страхования, заключенным со страховыми компаниями (ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ), ЛПУ заключает договора со страховыми компаниями на предоставление медицинских (немедицинских) услуг гражданам, являющихся Застрахованными лицами в данных страховых компаниях. Услуги, предоставляемые лечебным учреждением Застрахованным лицам, осуществляются исключительно по медицинскому профилю, медицинским показаниям и в соответствии с имеющимися (действующими) у ЛПУ лицензиями. Страховые компании заключают договора с гражданами с целью предоставления основных, а равно как и дополнительных (наряду с основными) услуг, реализации прав граждан на получение медицинской помощи за счет иных средств, а также страхование рисков. Граждане, в целях реализации своих прав, заключают договор со страховыми компаниями на оказание услуг в рамках договора добровольного медицинского страхования.

3. Перечень необходимых документов

С целью надлежащего оформления, ведения и учета медицинской и иной документации, необходимой для своевременного и полного предоставления медицинских услуг, рационального использования времени пациента, а также предотвращения наступления случаев отказа в выплатах по договорам добровольного медицинского страхования, настоящим пунктом установлен перечень необходимых документов, предоставляемых Застрахованным при обращении в ЛПУ в рамках получения услуг по договорам добровольного медицинского страхования.

3.1. При обращении Застрахованного за амбулаторно-поликлинической помощью, при себе необходимо иметь:

  1. Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность;
  2. Страховой медицинский полис (выданный в установленном законом порядке);
  3. Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС);
  4. Гарантийное письмо, выданное Страховщиком на оплату заявляемых услуг.

3.2. При обращении Застрахованного за стационарной помощью, при себе необходимо иметь:

а) при обращении за гинекологической помощью:

  1. Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность;
  2. Страховой медицинский полис (выданный в установленном законом порядке);
  3. Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС);
  4. Гарантийное письмо, выданное Страховщиком на оплату заявляемых услуг;
  5. Заключение врача Перинатального центра с отметкой заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи о согласовании госпитализации с указанием планируемой даты госпитализации.

б) при обращении за акушерской помощью (родоразрешение, родовспоможение):

  1. Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность;
  2. Страховой медицинский полис (выданный в установленном законом порядке);
  3. Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС);
  4. Гарантийное письмо, выданное Страховщиком на оплату заявляемых услуг;
  5. Обменная карта;
  6. Заключение врача Перинатального центра с отметкой заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи о согласовании госпитализации с указанием планируемой даты госпитализации.

4. Порядок оказания медицинской помощи

Граждане, застрахованные в рамках добровольного медицинского страхования в страховой компании, заключившей договор с ЛПУ, имеют право на получение амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, стационарной медицинской помощи, дополнительных немедицинских услуг.

4.1. Амбулаторно-поликлиническая

Амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе профилактические, лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику, лечение бесплодия, профилактику и лечение гинекологических заболеваний в условиях амбулаторно-поликлинического приема врача, ведение женщин в период беременности, консультирование граждан, а также иные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности.

С целью получения амбулаторно-поликлинической помощи, Застрахованная обращается в регистратуру ЛПУ с учетом режима рабочего времени данного ЛПУ, имея при себе документы в соответствии с пунктом 3.1. настоящего положения.

Выбрать врача и записаться к нему на прием.

В день, назначенный для получения медицинской услуги, прибыть в ЛПУ не менее чем за 30 (тридцать) минут до назначенного времени и обратиться в регистратуру с предоставлением вышеуказанных документов. В дальнейшем следовать указаниям медицинского персонала.

В случае сдачи клинико-лабораторных исследований Застрахованным необходимо прибыть в ЛПУ в соответствии с режимом работы в день сдачи исследований, имея при себе следующие документы: паспорт, полис ДМС (договор), направление на исследование, гарантийное письмо.

Режим работы:
Пн. 8.30-10.00
Вт. 9.30-11.00
Ср. 8.30-10.00
Чт. 8.30-10.00
Пт. 8.30-10.00

Получение результатов анализов осуществляется у врача, направившего Застрахованного на исследование.

4.2. Стационарная

Данный вид медицинской помощи оказывается Застрахованной при плановой госпитализации, когда пациенту требуются применение интенсивных методов диагностики, лечение и использование сложных медицинских технологий, круглосуточное врачебное наблюдение. Экстренная госпитализация в ЛПУ не предусмотрена.

С целью получения стационарной медицинской помощи, Застрахованная в установленную (согласованную) в заключении врача Перинатального центра дату госпитализации, обращается в приемное отделение ЛПУ, имея на руках оригиналы документов, установленные п. 3.2. настоящего положения. В дальнейшем следовать указаниям медицинского персонала.

5. Перечень лиц, имеющих право на получение услуг в ЛПУ по договорам ДМС

  1. Граждане Российской Федерации, заключившие договор добровольного медицинского страхования с СК, у которой заключен договор с ЛПУ;
  2. Граждане иностранных государств;
  3. Лица без гражданства;
  4. Иные граждане Российской Федерации, не застрахованные в системе ОМС.

6. Перечень показаний, являющихся исключением для оказания медицинских (немедицинских) услуг гражданам государственным бюджетным учреждением Ростовской области «Перинатальный центр» в системе ДМС

  1. Беременные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
  2. Беременные с заболеваниями мочеполовой системы;
  3. Беременные с заболеваниями нервной системы;
  4. Беременные с ревматологическими заболеваниями;
  5. Беременные с аллергологическими и пульмонологическими заболеваниями;
  6. Беременные с гастроэнтерологическими заболеваниями;
  7. Беременные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата;
  8. Беременные с гематологическими заболеваниями;
  9. Беременные с нейрохирургическими заболеваниями;
  10. Беременные с заболеваниями лор-органов;
  11. Беременные с эндокринной патологией;
  12. Беременные при наличии сочетанной экстрагенитальной патологии, нуждающиеся в лечении и родоразрешении в акушерском отделении многопрофильного ЛПУ;
  13. Беременные, нуждающиеся в прерывании беременности по медицинским показаниям по решению областного пренатального консилиума;
  14. Беременные с диагностированной пренатально врожденной патологией плода, подлежащей хирургической коррекции;
  15. Беременные и роженицы высокой группы риска по обсервационному профилю, с сифилисом, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией;
  16. Беременные в возрасте до 16 лет;
  17. Беременные, нуждающиеся в родоразрешении ранее 37 недель гестации.

7. Права и обязанности сторон

7.1. Права и обязанности Застрахованного

Застрахованный имеет право:

  1. на охрану здоровья;
  2. на медицинскую помощь в гарантированном объеме, а также, по заявлению Застрахованного, на медицинскую помощь в меньшем объеме или свыше гарантированного объема; 2.1. В случае волеизъявления Застрахованного на получение медицинской помощи свыше гарантированного объема, данные услуги оказываются по ценам Прейскуранта, действующего на день оказания услуги.
  3. на выбор врача и медицинской организации;
  4. на получение информации о состоянии здоровья;
  5. на получение информации о факторах, влияющих на состояние здоровья.

Застрахованный обязан:

  1. заботиться о сохранении своего здоровья;
  2. проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний;
  3. соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях;
  4. уведомлять Страховщика или Страхователя для последующего извещения Страховщика об обстоятельствах, повышающих степень риска;
  5. соблюдать СанЭпид режим и внутренний распорядок ЛПУ.

7.2. Права и обязанности Страховщика

Страховщик имеет права и несет юридические обязанности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, в том числе:

Страховщик имеет право:

  1. требовать от Страхователя предоставления достоверной информации, необходимой для заключения Договора страхования;
  2. проверять сообщенную Страхователем информацию, а также выполнение Страхователем требований и условий Договора страхования.

Страховщик обязан:

  1. обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем и Застрахованным;
  2. обеспечить своевременное вручение страховых медицинских полисов (или иных аналогичных документов) Страхователю (Застрахованным лицам);
  3. обеспечить предоставление Застрахованному лицу Медицинских услуг, гарантированных условиями Договора страхования;
  4. обеспечить контроль объема, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями Договора страхования.

7.3. Права и обязанности Страхователя

Страхователь имеет право:

  1. на охрану здоровья;
  2. на медицинскую помощь в гарантированном объеме;
  3. на выбор врача и медицинской организации;
  4. на получение информации о состоянии здоровья;
  5. на получение информации о факторах, влияющих на состояние здоровья;
  6. требовать, чтобы Застрахованные лица получали Медицинские услуги в соответствии с настоящими Правилами и (или) условиями Договора страхования.

Страхователь обязан:

  1. предоставить Страховщику и ЛПУ полную и достоверную информацию, имеющую значение для определения степени риска;
  2. ознакомить Застрахованных с их правами и обязанностями по Договору страхования, с условиями получения Медицинских услуг;
  3. соблюдать СанЭпид режим и внутренний распорядок ЛПУ.

7.4. Права и обязанности ЛПУ Медицинская организация имеет право:

  1. участвовать в оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования;
  2. выдавать рецепты на лекарственные препараты, справки, медицинские заключения и листки нетрудоспособности в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  3. осуществлять научную и (или) научно-исследовательскую деятельность, в том числе проводить фундаментальные и прикладные научные исследования;
  4. создавать локальные информационные системы, содержащие данные о пациентах и об оказываемых им медицинских услугах, с соблюдением установленных законодательством Российской Федерации требований о защите персональных данных и соблюдением врачебной тайны;
  5. требовать полную и достоверную информацию от Застрахованного, необходимую для оказания медицинской помощи;
  6. заключать, изменять и расторгать договоры со страховыми компаниями.

Обязанности ЛПУ:

  1. оказывать гражданам медицинскую помощь в соответствии с медицинским профилем ЛПУ;
  2. осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;
  3. информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  4. соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах;
  5. обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств;
  6. предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
  7. вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  8. обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности;
  9. соблюдать СанЭпид режим и внутренний распорядок ЛПУ.

8. Заключение

Настоящий порядок разработан в соответствии с требованиями законодательства РФ:

  1. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993;
  2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ;
  3. Закон Российской Федерации о защите прав потребителей от 07.02.1992 N 2300-1;
  4. Гражданский кодекс РФ;
  5. Медицинский стандарт.

 

Категория: Правовые вопросы | Добавил: perinatal-ug (27.12.2016)
Просмотров: 678 | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
   Copyright © 2014–2017 «Ростовский областной перинатальный центр». Design by Julia
Закрыть